YUMUŞAK DOKU YARALANMALARINDA YENİ REHBER: PEACE AND LOVE

İCE>RİCE>PRİCE>POLİCE>PEACE&LOVE

Ortopedik ve sportif rehabilitasyonda yaralanma sonrası çoğu sağlık profesyonelinin kullandığı konseptler günden güne araştırmalar ve deneyimler sonucu değişim göstermekte ve bu değişimin son ürünü karşımızda: PEACE&LOVE.

 

Önceki konseptlerde sadece akut duruma odaklı çalışılmış subakut ve kronik dönemin göz ardı edilmiş.  PEACE&LOVE konsepti ise akut durumdan bir sonraki tedaviye ilerleyen bir rehabilitasyon sürekliliğini içerir.

***Yaralanmanın hemen arkasından zarar vermeyelim ve PEACE uygulayalım:

1-PROTECT:

1-3 gün arası kanamayı minimalize etmek ve yaralanmış fibrillerin gerilmesini önlemek için tehlikeli hareketlerden kaçınacak şekilde ilgili bölgeyi koru! Ağrı evrenin bitişi hakkında rehberimiz olmalıdır. 

2-ELEVATE:

İlgili bölgeyi kalp seviyesinden yukarıda olacak şekilde pozisyonla. Bu sayede dokulardan interstisyel sıvı akışı sağlanabilir.

3-AVOİD ANTİ-İNFLAMMATORY MODALİTİES:

 Enflamasyonun çeşitli fazları yaralanmış doku iyileşmesine yardımcı olmaktadır. Bu yüzden antienflamatuar ilaç kullanımı kullanımı uzun dönemde doku iyileşmesini olumsuz etkiler, özellikle de yüksek dozajda kullanım söz konusu olduğunda.

Bir diğer modalite kriyoterapi yani soğuk uygulama kısacası BUZ. Popülasyon arasında yaygın kullanıma rağmen, yumuşak doku yaralanmalarını tedavi etmek için buzun etkinliği konusunda yüksek kaliteli bir kanıt yoktur. Çoğunlukla analjezik olsa bile, buz potansiyel olarak enflamasyonu, anjiyogenezi ve revaskülarizasyonu geciktirebilir, nötrofil ve makrofaj infiltrasyonunu geciktirebilir. Olgunlaşmamış miyofiberleri arttırır.Bu, doku onarımında bozulmaya ve fazla kolajen sentezine yol açabilir.

4-COMPRESS:

 Bandaj veya sargı ile uygulanacak dışarıdan mekanik basınç eklem içi ödem ve doku kanamasını yavaşlatır. Bilek burkulması gibi durumlarda bandajlama yapılması ağrıyı ve şişliği azaltabilir.

5-EDUCATE:

 Terapist tarafından toparlanma sürecindeki aktif yaklaşımlar hakkında kişi mutlaka bilgilendirilmeli ve eğitilmelidir. Özellikle yaralanmış kişiye geri dönüş süreci hakkında doğru bilgiler verilmeli ve iyileşme süresi hakkında gerçekçi beklentiler belirlenmelidir. Kondisyon ve yüklenme eğitimi hakkında daha iyi eğitim aşırı tedaviden kaçınmaya yardımcı olacaktır. Bu da gereksiz enjeksiyon veya cerrahi olasılığını azaltır ve sağlık hizmetlerinin maliyetinde bir azalmayı destekler.

***İlk günler geçtikten sonra yumuşak dokunun LOVE(sevgi) ye ihtiyacı vardır:

        

1-LOAD:

Mekanik yüklenme erken eklenmeli ve semptomlar izin verilir verilmez normal aktivitelere devam edilmelidir. Ağrıyı şiddetlendirmeden optimum yükleme onarım, yeniden modelleme ve doku toleransını ve tendon, kas ve bağların kapasitesini mekanotransdüksiyon yoluyla güçlendirir. (Mekanotransdüksiyon, doku hücrelerinin mekanik yüklenmeleri algıladığı ve bu yüklenmelere cevap verdiği fizyolojik bir süreçtir. En basit örnek olarak kemik dokusunun aralıklı yüklenmeler ile güçlenmesi verilebilir.)

       2-OPTİMİSM:

İyimser hasta beklentileri daha iyi sonuçlar ve prognoz ile ilişkilidir. Felaket, depresyon ve korku gibi psikolojik faktörler iyileşmenin önündeki engelleri temsil edebilir. İnsanın süpergücü olarak düşünebileceğimiz iyileşmeyi yeteneğimizi asla unutmamalıyız.

3-VASCULARİSATİON:

Kardiyovasküler aktivite kas-iskelet sistemi yaralanmalarının tedavisinde temel taşı temsil eder. Doz üzerinde araştırmalara ihtiyaç duyulurken, motivasyonu artırmak ve yaralı yapılara kan akışını arttırmak için yaralanmadan birkaç gün sonra ağrısız aerobik egzersize başlanmalıdır. Erken mobilizasyon ve aerobik egzersiz, fiziksel fonksiyonu iyileştirir, işe geri dönüşü destekler ve kas-iskelet sistemi rahatsızlığı olan kişilerde ağrı kesici ilaç ihtiyacını azaltır.

4-EXERCİSE:

 Egzersizler yaralanma sonrası erken hareket kabiliyeti, güç ve propriyosepsiyonu düzeltmeye yardımcı olur.İyileşmenin subakut fazı sırasında optimal onarımın sağlanması için ağrıdan kaçınılmalı ve egzersiz ilerlemeleri için bir rehber olarak kullanılmalıdır. Fonksiyonel egzersiz konusunda size yardımcı olacak fizyoterapistiniz ile normal yaşamınıza dönebilir ve olası yeni yaralanmalardan da korunabilirsiniz.

***Avoid Anti-inflammatory modalities yani anti-enflamatuar modalitelerden kaçınmamız gerektiği maddesine kısaca geri dönersek:

A)  İyileşme Enflamasyon Gerektirir:

            Kaslar ve diğer dokular hasar gördüğünde, imnün sisteminiz iyileşmeyi desteklemek için enflamatuar hücreleri hasarlı dokuya gönderir. Hem enfeksiyon hem de doku hasarına cevap aynıdır. İnflamatuar hücreler iyileşme sürecini başlatmak için yaralı dokuya ilerler (Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi Dergisi, Cilt 7, Sayı 5, 1999). Makrofaj adı verilen enflamatuar hücreler, kasların ve diğer yaralı parçaların iyileşmesine yardımcı olan hasarlı dokulara İnsülin benzeri büyüme Faktörü (IGF-1) adı verilen bir hormon salgılar. Bununla birlikte, şişmeyi azaltmak için buz uygulamak, vücudun IGF-1'i serbest bırakmasını önleyerek iyileşmeyi geciktirir.

     B)  Buz, İyileşen Hücrelerin Yaralı Dokuya Girmesini Önler:

Yaralı dokuya buz uygulanması, yaralanma yakınındaki kan damarlarının, iltihaplanma hücrelerini getiren kan akışını daraltmasına ve kapatmasına neden olur (23 Şubat 2014'te çevrimiçi yayınlanan Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc). Kan damarları, buz uygulandıktan sonra saatlerce tekrar açılmaz. Bu azalmış kan akışı, dokunun azalmış kan akışından ölmesine ve hatta kalıcı sinir hasarına neden olabilir.

    C) Enflamasyonu Azaltan Her Şey İyileşmeyi Geciktirir:

Bağışıklık tepkinizi azaltan her şey kas iyileşmesini geciktirir. Böylece, iyileşme geciktirilir:

• Kortizon tipi ilaçlar

• İbuprofen gibi steroidal olmayan antienflamatuar ilaçlar gibi hemen hemen tüm ağrı kesici ilaçlar (Pharmaceuticals, 2010; 3 (5))

• Artrit, kanser veya sedef hastalığının tedavisinde sıklıkla kullanılan bağışıklık baskılayıcılar.

• Cold pack veya buz uygulamak.

• Yaralanmaya karşı bağışıklık tepkisini engelleyen herhangi bir şey.

Kaynakça:

https://blogs.bmj.com/bjsm/2019/04/26/soft-tissue-injuries-simply-need-peace-love/

https://www.drmirkin.com/fitness/why-ice-delays-recovery.html

http://fiztalk.com/buzu-birakin-peace-and-love-a-bakin/

 https://emj.bmj.com/content/25/2/65

Iliotibial Friksiyon Sendromu /İliotibial Band Sendromu

Iliotibial Friksiyon Sendromu /İliotibial Band Sendromu

1-) TANIMI:

Iliotibial band sendromu, genellikle dizin lateralinin palpasyonunda, eklem hattından superiorunda ve lateral femoral epikondilin inferiorunda ağrı ve / veya hassasiyet ile ortaya çıkan yaygın bir diz yaralanmasıdır.

Travmatik olmayan aşırı kullanım(overuse) yaralanması olarak kabul edilir ve sıklıkla kalça abdüktör kaslarının altta yatan zayıflığı ile görülür. Aşırı kullanımın, bisikletçiler ve koşucularda sıklıkla görülen tekrarlayan diz fleksiyonu ve ekstansiyon hareketlerinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu tekrarlayan hareket, lateral femoral epikondil ile iliotibiyal sistem arasında aşırı sürtünmeye neden olur.

Çalışmalar, topuk vuruşu sırasında ve koşmanın duruş fazı öncesi 30 ° diz fleksiyonunda veya biraz altında meydana gelen bir 'sıkışma bölgesi' tanımlamış. Koşu döngüsünde bu sıkışma döneminde, bacağın deselerasyonu(salınım fazının son evresi) için tensör fasya lata kasının ve gluteus maximusun eksantrik kasılması ve böylelikle iliotibiyal bantta gerginliğe neden olur.

2-) KLİNİK ANATOMİSİ:

Klinik anatomiden bir önceki paylaşımda detaylıca bahsettik kısa bir özet geçersek: Tractus iliotibialis yani İliotibial band (İTB) bir sıkı(dense) konnektif doku örneğidir. İleum’dan tibia’ya uzanan bir band benzeri yapıdır.

 

 Aslında ITB, Fasya Latae olarak bilinen uyluk alanının derin fasyasının kalınlaşmasıdır ve band benzeri değildir. Fasya latae sadece yan kısmı değil tüm uyluğu çevreler.İTB ve Fasya Latae bir bütün olarak düşünülmelidir.

Gluteus Maximus'un iliotibiyal band’a, fasya lata, lateral intermusküler septum ve femura insersiyosunu değerlendirmek için 6 kadavra, 4 erkek ve 2 kadın, incelenmiş. Yukarıda da anlatıldığı gibi Iliotibial bant fasya latanın devamı ve ondan ayrılamaz. İç tarafı, quadrisepsleri hamstringler'den ayıran lateral intermusküler septum ile devam eder. Tüm kadavralarda gluteus maximus fasya lataya büyük bir insersio/yapışma göstermiş, bu o kadar büyük ki, iliotibiyal sistem gluteus maximusun insersio yaptığı tendonu olarak kabul edilebilir. Gluteus maximus kasının fasyal yerleşimi, kuvvetlerin torakolomber fasyadan dize geçişini (fasyal kuvvet iletimi=force transmission) açıklayabilir.

3-) EPİDEMİYOLOJİ/ETİYOLOJİ:

Etiyolojisi sıklıkla birçok faktör içerir. İTB dizimiz extansiyona geldiğinde lateral femoral epikondil üzerinde anteriora, 30° fleksiyona geldiğinde ise yine lateral femoral epikondil üzerinde posteriora doğru bir hareket içerir. Bu nedenle İTB ile LFKondil arasında bir sürtünme mevcuttur.

Tekrarlayan diz fleksiyon ve extansiyon içeren aktiviteler İTB’nin sürtünmeyle birlikte tahriş olmasını ve daha sonraki süreçte enflamatuar reaksiyon gelişmesine sebep olabilir.

Sıklıkla uzun mesafe koşucusu olmak yaygın nedenidir. Koşu zemininin eğimli olması ve aktivite seviyesinde kontrolsüz ani artışlar risk faktörlerindendir.

Azalmış kalça abdüksiyon kas kuvvetide İtb sendromuyla ilişkilidir. Kas gücünün azalmasıyla kalça internal rotasyon ve diz abduksiyonun artması yani bir başka deyişle artmış femoral anteversiyon ve dizde valgus ile Q açısının artması sporcular için en önemli sebep olarak kabul görmektedir. Lateral diz ağrısı ile başvurularda en sık görülen yaralanmadır.

4-) KLİNİK ÖZELLİKLERİ

Subjektif  değerlendirme sendrom tanısında temel oluşturur. Diz fleksiyonu ve ekstansiyonunu içeren tekrarlayan aktiviteler gerektiren aktiviteler ve ayrıca lateral femoral epikondil seviyesinde (veya hemen altında) yanma ağrısı bildirilir. Bu sendromlu hastalarda tanı farklı semptomlara dayanmaktadır.

İTB’nin ana semptomu, özellikle topuk zemine çarptığında, dış uyluk veya gastroknemius içine yayılabilen dizin dış tarafında keskin bir ağrıdır. Ağrı koşarken veya merdivenlerden inerken kötü olma eğilimindedir. Diz dış tarafında da şişlik olabilir.

Karakteristik özellikler arasında, lateral femoral epikondil üzerinde egzersize bağlı bir hassasiyet buluyoruz.Hasta, diz fleksiyonda ve ekstansiyonda iken, lateral femoral epikondile basınç uygulandığında, düzenli olarak akut, yanma ağrısı yaşayabilir. Koşma sırasında diz lateral tarafında ağrı vardır, yokuş aşağı koşarken yoğunluğu artar. Uzun bir mesafe koşarken ağrı şiddetlenir.

5-) Muayene:

*Kalça Abdüktörlerine Kas Kuvvet Testi: Azalması risk faktörü

*Treadmill Testi: Koşma sırasında ağrı olup olmadığına bakılır. Varsa pozitiftir.

*Noble Compression Testi: Sırt üstü diz 90 derece fleksiyonda pozisyonunda yapılır. Değerlendiren kişi diz tam extansiyona doğru alınırken lateral femoral kondil üzerinden basınç uygular 30-40 derece fleksiyona geldiğinde ağrı varsa test pozitiftir.

*Ober Testi: Kısa ve gergin İTB bu sendromla ilişkilidir.

6-Fizik Tedavi Yönetimi

ITBS tedavisi genellikle ameliyat değildir ve fizyoterapi ilk ve en iyi tedavi yöntemi olarak düşünülmelidir.

Bazı klinisyenler en az 3 hafta boyunca atletik aktivitelerden tamamen dinlenmeyi önermektedir; diğer klinisenler, 1 haftadan 2 aya kadar bir süre dinlenmenin en iyisi olduğunu öne sürmektedir, ancak bu dinlenme süresi, durumun ciddiyetine ve klinik muayene sırasında ağrının çoğalmasına bağlıdır.

>>Egzersiz Reçetesi

**Iliotibial bandı ve ilgili yapıları germek için egzersizler.

Bu egzersizlerle amacımız iliotibial bandı uzatmak ve femurun lateral epikondiliyle sürtünmeyi azaltmak olacak. Bununla birlikte, sadece iliotibial bandın gerilmesine değil, aynı zamanda gluteallerin de gerilmesine ihtiyacımız var. Lateral gluteal kasların zayıf veya düzgün çalışmadığı tespit edilirse, iliotibial bant dahil olmak üzere diğer kasların kompanse etmesine ve iliotibial bandın kasılmasına neden olur. Ayrıca, glutealler çok kısaysa, kalçanın rotasyonunu tetikler ve bu da iliotibial bant üzerinde anormal bir stres yaratarak ITBS ile sonuçlanır.

**Miyofasiyal tedavi, yapışma yerinde ağrı ve enflamasyon olduğunda akut fazda idealdir. Biceps femoris, vastus lateralis, gluteus maximus ve tensör fasya lata kaslarındaki tetik noktaları miyofasyal tedavi ile ele alınacaktır.

**Sıklıkla, fizyoterapist tarafından manuel gevşetme teknikleri ve etkilenen bölgenin tetik noktası tedavisi ile yumuşak doku tedavisi ağrıyı azaltır ve durumu kesin olarak tedavi eder.

** Gergin kaslar üzerinde bir foam roller kullanılması da yararlı olabilir.

**Skar dokusunu parçalamak ve yumuşak doku hareketini düzeltmek için Graston Tekniği ve Active Release gibi derin doku prosedürleri

**Abdüktör kaslarını güçlendirmek ve kalçayı stabilize etmek için egzersizler.

 ITBS'nin fiziksel tedavisinde bir sonraki önemli aşama, etkilenen bölgedeki kasları güçlendirmek için egzersizler yapmaktır. ITBS sıklıkla kalça abduktörü zayıflığı ile ilişkili olduğundan, kalçanın güçlendirilmesi ve stabilizasyonu ITBS tedavisinde faydalı olacaktır.

 

**Ek olarak Bir bacakta vücut ağırlığı ve nöromüsküler kontrol ilişkisi göz önüne alındığında önerilen diğer egzersizler, single-leg step down (Şekil [4]), single leg Wall squad (Şekil [5]) ve single leg dead lift (Şekil [6])

   

**Yürüyüşün nöromüsküler kontrolünün artmasıyla kalça / diz koordinasyonu ve koşu / bisiklet stili modifikasyonu. Fizyoterapinin bir sonraki aşamasına geçerek, fizyoterapistler çok boyutlu hareket modelleri, eksantrik kas kasılmaları ve bütünleşmiş hareket modelleri hakkında eğitim ve talimatlar verecektir. Asıl amaç koşma, zıplama, çeviklik ve denge egzersizlerinin kombinasyonları ile çalışmak ve bunların hepsinin uygun tekniği kullanmaya açık bir şekilde vurgulamaktır.

❕❕IT band sendromunun çeşitli potansiyel nedenleri nedeniyle, anormal vücut mekaniğine katkıda bulunabilecek alanları düşünmek önemlidir. Özellikle diz koşullarında, soruna katkıda bulunup bulunmadıklarını belirlemek için yukarıdaki (kalça) ve altındaki eklemler (ayak bileği / ayak) değerlendirilmelidir. 

❕❕Faydalı olabilecek linkler: https://www.youtube.com/watch?time_continue=12&v=ENz6C36PLgY&feature=emb_logo https://www.youtube.com/watch?v=ny5WDD_1XsE https://www.youtube.com/watch?v=PLXXBAZMc24

 KAYNAKÇA:

https://www.youtube.com/c/ThePrehabGuys/about

https://physio-pedia.com/Iliotibial_Band_Syndrome

 A Practical Guide to Fascial Manipulation © 2017 Elsevier Ltd. All rights reserved.

https://runningschool.com/

HARUN METE KOÇ